ÇáãÔÇÑßÉ ÇáÃÕáíÉ ßÊÈÊ ÈæÇÓØÉ ßÑíã ÃÍãÏ ÇáãËá ÇáÊÇäì åæ : ÞÇá Çíå ÎäÝÓÉ ÔÇÝÊ ÚíÇáåÇ ãÇÔíÉ Ú ÇáÍíØ ÞÇáÊ : ................................................ ..........................................
ÚÑÖ ÓÍÇÈÉ ÇáßáãÉ ÇáÏáÇáíÉ
ÞæÇäíä ÇáãäÊÏì
ÇáãÝÖáÇÊ